Anal Fissür (Makat Çatlağı) Nedir?

Dışkılama esnasında ortaya çıkan makat ağrısının, en önemli nedenlerinden biri Anal Fissür olduğunu biliyor muydunuz? Dışkı değilde sanki kırık cam parçaları geçiyormuşcasına dayanılmaz bir ağrı şikayeti ile hastalar doktora başvururlar.

Latince adı anal fissürdür, Türkçe’de yaygın ismi çatlak olmakla birlikte anüs yırtığı da denmektedir. Anüs dış ortamla kalın bağırsağın son kısmı arasında 2-3 cm yüksekliğinde güçlü kaslardan oluşan boru yapısında bir organdır. İç yüzeyi mukoza denilen ince bir deri tabakası ile örtülüdür.

İşte bu deri tabakasındaki yaralanmalara fissür ya da çatlak denir. Anüsün tüm yüksekliği boyunca veya bir kısmında olabilir. Yüzeysel bir yırtılmadır, derinin hemen altında kas dokusu olduğu için derinleşemez.

Makat Çatlağı Neden Olur?

Aslında temel sorun makatın genişlemeye zorlanmasıdır, bunun da en sık sebebi sert bir dışkılama yani kabızlıktır. Yırtılma olması için bir defa dahi kabız kalınması yeterlidir.

Kabızlıkta birkaç sorun ile oluşur. Kabızlıkta dışkı çıkarılırken ıkınmak gerekir ki bu anüsü daha hassas hale getirir, sertleşmiş dışkı direkt olarak makatı örten deriyi fiziki etkiyle yaralar ve bu yaralanma başlatıcı faktör olur; dışkının anüsü genişletmesi de yaralanmanın daha belirginleşmesine neden olur.

Çoğunlukla anüsün kuyruk sokumu tarafında ortaya çıkar, daha az olarak ön yani cinsel organ tarafında olur; diğer kısımlarda daha da seyrektir. Arka tarafta sık olmasının sebebi bu bölgeye giden kanın daha az olmasıdır. Bu beslenme azlığı çatlağın müzminleşmesi için de sebeptir. (1)

Makat Çatlağı Belirtileri Nasıl Anlaşılır?

Hastalığın başlama süresine göre belirtiler değişmektedir, yine başlama süresi hastalığın çeşidini de belirler. Yeni başlayan yani 1-2 haftalık vakalara “akut anal fissür” yani “yeni makat çatlağı”, 2 haftayı geçen vakalara “kronik anal fissür” yani “müzminleşmiş makat çatlağı” denir.

Akut Anal Fissür Nedir, Belirtileri Nelerdir?

• Dışkılarken cam çiziyormuş gibi acı çekilir, dışkılama bittiğinde kendiliğinden düzelir.
• Kanama: Taze kırmızı renkte olur ve peçeteye bulaşma şeklindedir. Çok seyrek şekilde, damlama şeklinde olabilir.
• Kastaların %70 kadarında makat kaşıntısı görülür.
• Kabızlık: Hasta acı sebebiyle tuvalete gitmek istemez bu da dışkının sertleşmesine neden olur.
• Anüsün yırtığı sıkıştırmasına bağlı yanma olur ve saatlerce sürebilir.
• Karında şişkinlik: Anüsteki soruna bağlı olarak kasılma sonucu rahat gaz çıkaramamak şişkinlik yapar.

Kronik Anal Fissür Nedir, Belirtileri Nelerdir?

• Cam kırıklarıyla çiziliyormuş gibi acıya ek olarak dışkılama sonrası saatlerce devam eden anüse kramp girmiş gibi kasılma ağrısı oluşur.
• Hastalık kronikleştiğinde, kanama şikayeti neredeyse yok denecek düzeye geriler.
• Kişi, Kabızlık, ağrı, kas spazmı gibi istenmeyen; kötü bir kısır döngüsüne girmiştir. Yaşanılan ağrı şiddeti ve süresi artarak devam etmektedir.
• Kaşıntı ve makatta yanma şikayeti, kronik fissür hastalarında da görülmektedir.
• Şişlik (Meme), fissürün olduğu tarafta nohut ya da fındık kadar meme çıkar. Bunun adı sentinel tag’dir ve en önemli kronikleşme bulgularından biridir. Sıklıkla, hemoroid hastalığı ile karıştırılır.
• Yırtığın zemini kırmızıdan beyaza dönmesi beklenir.

Anal Fissür Tanısı Nasıl Konulur?

Yukarıda belirtilen şikayetlerden biri ya da birkaçını yaşıyorsanız, mutlaka bir genel cerrahi uzmanına muayene olmalısınız. Makat hastalıkları teşhis ve tedavisinde deneyimli bir hekim için “Proktoloji” uzmanı olmasına dikkat ediniz. Peki, makat çatlağı muayenesi nasıl yapılır? Hemen bu konuda merak edilen hususlara bakalım.

Kalçaları kenara çekerek, anüsü kısmen ayırmak; görerek teşhis için yeterlidir. Fissür türünün akut ya da kronik oluşunun, muayene esnasında belirlenmesi gerekir. Uygulanması gereken tedavide, yine bu aşamada belirlenir.

Kronik demek için triad denilen üçlü belirtiden en az birinin varlığını gözlemlemek gerekir.

1. Dışarıdan bakıldığında görülen meme (sentinel tag) görülmesi gerekir.
2. Fissür zemininin beyazlaşmış olmasına dikkat edilir.
3. Bağırsak tarafında dışarıdaki memeye benzer şekilde meme gibi şişlik olması (sentinel polip)

Yukarıdaki listede yer alan belirtilerden biri, ikisi veya üçü ortaya çıkmışsa kronik makat çatlağı teşhisi konabilir.

Anoskop Muayenesi Gerekir mi?

Kanamanın başka sebebi olup olmadığından emin olmak veya yırtığı gözle görmek için anoskop denilen aletle bakmak mümkündür ancak çok şiddetli ağrıya neden olacağı için ya lokal anestezi (bölgesel uyuşturucu) yapılmalı ya da yırtık düzeldikten yani tedaviden sonra bakılmalıdır. Teşhis koyacağım diye hastaya acı çektirmek son derece gereksizdir. (2)

Makat Çatlağı Tedavisi Nasıl Yapılır?

Fissürün akut ya da kronik olarak ayrılması, tedavi seçiminde çok önem arz etmektedir. Uygulanması gereken tedavi, bu şekilde belirlenmektedir. Krem, botoks ya da cerrahi müdahale gerekebilir.

BOTOKS

Tek ameliyatsız yöntem ve başarı oranı yaklaşık ameliyatlar kadardır. Ameliyatlardan sonra seyrek de olsa görülen, kalıcı gaz kaçırma, dışkı tutamama gibi sorunları asla görülmez.

Uygulanması son derece kolaydır. 1 Dakika gibi kısa bir sürede enjeksiyon şeklinde uygulanır. İşlem öncesi herhangi bir tahlil gerekmez, hazırlık veya lavmanla bağırsak temizliği şartı yoktur.

Doğru kasa, doğru doz botox uygun şekilde enjekte edilirse başarı şansı %98 civarındadır. IDEA Klinik’in tüm şubelerinde 100 ünitelik flakonun tamamı yani 100 ünite botox yapılmaktadır. Aynı ilacı 2-3 hastaya bölerek tasarruf etmeyi hiç düşünmüyoruz. Botox yaptıracağınızda soracağınız en önemli soru “kaç ünite uygulanacak” sorusu olmalıdır.

Botoxla fissür tedavisi ameliyat gibi değildir, ameliyatlardan sonra görülebilen kanama, iltihaplanma, ağrı; gaz ve dışkı kaçırma, fistül oluşması gibi sorunların hiçbiri görülmez. Gelişmiş ülkelerde, ameliyatlar yerini büyük oranda Botox uygulamasına bırakmıştır.

Botox tedavisi ile ilgili olarak birçok cerrahın da yanlış bildiği bir bilgi vardır: “botoxun etkisi geçtiğinde hastalık tekrar ortaya çıkar.” Tamamen bilgisizlikten kaynaklanan yanlış bir bilgidir. Bunun sebebi kırışıklık için yapılan Botoksun sürekli tekrarlaması gerekmesiyle karıştırılmaktadır, oysa kırışıklık fizyolojik bir olaydır ama fissür hastalıktır.

Tekrarlama ihtimali çok düşüktür, şöyle ki; Botox yapıldıktan 1.5- 2 ay sonra hastalık tamamen iyileşir. İlacın etkisi geçtiğinde hastalığın tekrar etme ihtimali normal bir insanın fissür olma ihtimali kadardır. Kabızlık engellenirse asla tekrarlamaz. (3)

Makat Çatlağı Ameliyatları

Cerrahi yöntemlerde, tedavinin amacı kontrolsüz şekilde kasılan (spazm) halindeki kasın kesilmesi demektir. Bunun için birçok uygulama geliştirilmiştir.

1. Fissürektomi
2. Flap Ameliyatı
3. Parks Ameliyatı
4. LIS (Lateral Internal Sfinkterotomi)

Listede ilk 3 sırada yer alan ameliyatların uygulanması son buldu diyebiliriz. Ameliyat gerektiğinde uygulanan tek yöntem “Lateral Internal Sfinkterotomi” olarak karşımıza çıkmaktadır. Peki, nasıl yapıldığına bakalım mı?

Makattaki yaranın iyileşememesinin en önemli sebebi: kontrolsüz bir şekilde kasılan makat kasının kasılmasıyla yara olan bölgeye giden kanın azalması ve buna paralel beslenememesidir.

LIS ameliyatı: “Lateral internal sfinkter” kelimelerinin baş harflerinden oluşmuştur. Makatı sıkan kasın yandan kesilmesi anlamına gelir.

%99 Başarı oranıyla ameliyatlar arasında altın standart kabul edilmektedir. Botox tedavisinin sonuçları görüldükçe uygulaması azalmakta çünkü en sık gaz ve dışkı kaçırma gibi yan etkisi bu ameliyat sonrası görülür.

Anüsü sıkan kaslar anüsün yan tarafından girilerek kesilir. Seyrek olarak sağ taraftan da kesilir ama arada fark yoktur. Kas kesilince makat gevşer ve fissür 1-2 hafta içerisinde kendiliğinden düzelir. (4)

LAZER

“Lazerle makat çatlağı tedavisi,” kelime cambazlığında gelinen son nokta diyebilirim. Hemoroid (basur hastalığı) gibi ek bir sorununuz yoksa lazer kullanımı son derece anlamsızdır. Çatlak zeminini lazerle yaktığı söylenir ki bu son derece gereksiz bir uygulamadır çünkü iyileşmede hiçbir etkisi yoktur.

Peki, lazer iyileştirmiyorsa neden uygulanır? Gibi bir soru akla gelebilir. Bu da son derece uyanıkça çözülmektedir. “Lazerle tedavi ediyorum” diyen kişi hastaya Botox enjeksiyonu da yapmaktadır. Yani asıl tedavi lazer değil Botox’dur.

Lazerin buradaki görevi, hastadan daha çok para almayı sağlamasıdır. Hastaya sadece botox yaptığını söylese 3500 TL alabilecekken “lazerle yaptık” diyerek 7000 TL alınmaktadır. Kliniğin ekonomik çıkarı açısından bakıldığında lazer son derece etkili olmaktadır.

Kremle Makat Çatlağı Tedavisi

Akut anal fissür hastalarında medikal tedavi yöntemleri mutlaka denenmelidir. Bu hastalığın tedavisinde sadece kremler kullanılmaktadır, her ne kadar bazı doktorlar fitil yazsa da fitiller basur tedavisinde kullanılır. Krem kullanılırken kabızlık mutlaka önlenmelidir.

Makat çatlağı kremlerinden beklenti şunlar olmalıdır;

• Acıyı azaltması
• Kasları gevşetmesi
• Yara yüzeyinde bariyer oluşturmalıdır.
• Yara iyileşmesini hızlandırmalıdır.

Bu etkilerin tamamını tek tüpte sunan tek ürün Anuflex Merhemdir.

Makat Çatlağı Kansere Dönüşür mü?

Bu sorunun cevabı çok nettir, asla kansere dönüşmez ama bir insanda anal fissür varken aynı anda kanser de olabilir. Diğer taraftan kanserin bazı belirtileri çatlakla benzerlik gösterir ve hasta bunu ayırt edemez.

Doğru yaklaşım şudur; kendiniz kesin teşhis koyamıyorsanız içinizdeki şüpheyi gidermek ve kesin teşhis için proktoloji uzmanına muayene olmalısınız. Gerek duyulması halinde anoskop veya yine uzmanın önerisi doğrultusunda gerekiyorsa kolonoskop yaptırılmalıdır. Tüm bunların sonuçlarına göre tedavi planlanmalıdır.

REFERANSLAR

1. Lund, J. N., & Scholefield, J. H. (1996). Aetiology and treatment of anal fissure. British journal of surgery, 83(10), 1335-1344.

2. Madoff, R. D., & Fleshman, J. W. (2003). AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology, 124(1), 235-245.

3. Scholz, T., Hetzer, F. H., Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A., & Hahnloser, D. (2007). Long-term follow-up after combined fissurectomy and Botox injection for chronic anal fissures. International journal of colorectal disease, 22(9), 1077-1081.

4. Acar, T., Acar, N., Güngör, F., Kamer, E., Güngör, H., Candan, M. S., … & Haciyanli, M. (2019). Treatment of chronic anal fissure: Is open lateral internal sphincterotomy (LIS) a safe and adequate option?. Asian journal of surgery, 42(5), 628-633.