Makat Fistülü Nedir, Tedavisi Nasıl Yapılır?

İlk olarak “Fistül ne demek?” Sorusuna yanıt vererek başlayalım. “İki boşluğu birbirine bağlayan boru” anlamına gelir. Bulunduğu bölgeye göre ön ek alır örneğin; vajina ile kalın bağırsağın son kısmı olan rektum arasında bir geçiş olduğunda bunun adı “rekto vajinal fistul” olur.

Benzer şekilde atar damar ile toplardamar arasında olmaması gereken bir kaçak olduğunda Arterio – venöz fistülden söz edilir. Tükürük bezi ile deri arasında olana ise Parotis fistülü denir. Bunun gibi yüzlerce türü bulunmaktadır.

Yazımıızn içeriği: Anüs civarı ile deri arasındaki, olmaması gereken geçiştir. Her ne kadar fistül dendiğinde ilk akla gelen bu “makat fistülü” olsa da tam adı “anal veya perianal fistüldür” ve makatın yakınlarında ikinci bir anüs gibi bir kanal daha oluşumudur. Erkeklerde görülme sıklığı, kadınlara kıyasla daha fazla, bunun sebebi; perianal apsenin erkeklerde daha sık görülmesidir.

Fistül Neden Olur?

Bilinen en sık sebep bu bölgede görülen apselerdir. “Perianal apse” denilen, çok şiddetli ağrıyla seyreden bu hastalık bölge fistüllerinin neredeyse %99’undan sorumludur.

Apse nedir? Diye merakta olanlar için hemen açıklayalım. Anal kanalın nemini, kayganlığını, mikroplara karşı korunmasını sağlayan bir tür salgı vardır. Bu salgı 4-6 adet salgı beziyle oluşturulur ve makatın içine salgılanır. Çeşitli sebeplerle bu salgı bezinin çıkış deliği tıkandığında salgı doku içinde birikmeye başlar. Biriken bu salgıya mikrop bulaştığında ise iltihap ve buna bağlı olarak hafif ağrı başlar. Sonraki 3-5 günde iltihap apseye dönüşür ve giderek şişer. Şişliğin düzeyine göre giderek artan ağrı olur.

Apse tehlikeli mi? Apse, vücut tarafından sevilmez. Cerrahi olarak boşaltılmazsa vücut; zayıf nokta oluşturarak cerahatin akmasını sağlar. Bu, zayıf nokta; deride oluşurken aynı anda anüsün içi veya bağırsak tarafında da olur. Apse iki yerden patladığında iki yerden delik bir balon gibi olur. Vücut apseyi iyileştirdikçe iki delikli bu balon, iki ucu delik boru haline döner ve bunun adı anal fistüldür.

Daha seyrek görülen bir diğer sebep ise makat çatlağı dediğimiz yani Anal fissür ameliyatlarıdır. Çatlak ameliyatında makatın yan tarafından 1 cm deri kesilerek kasın olduğu alana girilir. Kas kesilir ve kapatılır. Kas kesilirken, yanlışlıkla bağırsak kısmından da kesilirse veya kasın kesildiği yerde iltihap ve apse gelişirse orada yeni bir kanal oluşabilir.

Benzer şekilde farklı yaralanma türleri de fistüle sebebiyet verebilir. Hastalığın en sık karşılaşıldığı hasta grubu ise crohn hastalarıdır. Crohn hastalığı, çok sık apseye neden olur ve çoklu fistüller ortaya çıkar.

Makat Fistülü Belirtileri Nasıl Anlaşılır?

Makatta Akıntı
Hastalığın olmazsa olmaz bulgusudur. Hastaların neredeyse tamamında akıntı vardır. Akıntının miktarı, hastaya ve hastalığın çeşidine göre günde birkaç damla olabileceği gibi defalarca pansuman değiştirmeyi gerektirecek kadar abartılı olabilir. Akıntının karakteri genellikle sarı-yeşil iltihap şeklindedir ancak bazen azda olsa, kanla karışık cerahat şeklinde de olabilir.

Makat Kaşıntısı
Akıntının bölge derisinde yaptığı tahrişten kaynaklıdır. Yine aynı şekilde, akıntının miktar ve kişinin akıntıyı bölgeden uzaklaştırma sıklığına göre değişir. Kalçaların arası sıkça yıkanır ve kağıt havlu konularak akıntının emilmesi sağlanırsa kaşıntı olmaz.

Kanama
Akıntının olduğu deliğin etrafı, çabuk hasarlanan, frajil bir doku olan; granülasyon dokusuyla çevrilir. Krater görünümündeki bu yapı dokunmakla zedelenebilir ve oturup kalkmayla bağlı olarak kaşıntıyla kanayabilir. Önemli bir sorun değildir.

Kötü Koku
Oluşan akıntı iltihabi bir akıntıdır ve içeriğinde milyonlarca bakteri bulunur. Bakterilerin çıkardığı gaz, kötü kokuya neden olur. Seyrek olarak ise kalın bağırsak içindeki gaz fistülün deliğinden kontrolsüz bir şekilde çıkabilir.

Makatın Yakınında Çıkıntı
Akıntı olan deliğin etrafında oluşan grenülasyon dokusu krater görünümünde deriden 5-7 mm yüksekliğinde bir yapı olarak görünür.

Makat Bölgesinde Ağrı
Genellikle olmaz veya minimal bir ağrı şikayeti olur. Deliğin ağzı tıkandığında sıvı içerde birikir ve basınç ortaya çıkar. Oluşan bu basınç ise ağrıya neden olur. (1)

Makat Fistülü Nasıl Anlaşılır? Teşhis Nasıl Konur?

İlk olarak, makat fistülü teşhis ve tedavisi için hangi bölüme gidilmesi gerektiğine bakalım mı? Makat fistülü teşhis ve tedavisi için genel cerrahi uzmanlarına muayene olmanız gerekir. En iyi sonuç için hizmet almayı düşündüğünüz hekim, proktoloji (makat hastalıkları) alanında uzman olursa daha iyi sonuç alırsınız.

Şimdi ise fistül muayenesi ve teşhis kısmına geçebiliriz. Perianal fistül teşhisi gözle muayene ederek konabilir ama teşhisten çok tipinin belirlenmesi daha önemli, bunun için çeşitli uygulamalar vardır. Gözle muayene ile anüse 1-5 cm mesafede akıntı olan delik görülür. Gözle muayenede fistülün tipinin  belirlenmesinde kullanılan “Goodsall salmon” kanunu denilen bir standart vardır.

Goodsall Salmon kanunu nedir? Biraz daha detaylandıralım. Çıkış deliği anüse 2.5 cm den daha uzak ise komplike yakınsa inkomplikedir. Anüsü ön ve arka olarak ikiye bölen çizginin önündeyse yakın dahi olsa komplikedir. Çizginin arkasında ve anüse 2.5’cm den daha yakınsa inkomplikedir.

MR Görüntüleme
Kanalın, nasıl bir yol izlediği; etraf dokularla ilişkisi, ödem, iltihap, apse gibi ek sorunların olup olmadığı ve asıl önemlisi kaslarla olan ilişkinin belirlenmesinde bilgi verir. Basit olanlarda son derece gereksiz, karmaşık tipte stile ile yeterince net bilgi edinilemediyse çok gereklidir.

Anal Ultrason
Çok yol gösterici değil, daha çok ek sorun olup olmadığı yönünde bildi verir.

Stile Muayenesi
İnce kıvrılabilir tel yardımıyla yapılır. Dış delikten sokulan stile, kanal boyunca ilerletilir ve iç delikten çıkması sağlanır. Böylece fistülün yolu net bir şekilde ortaya konabilir. İnkomplike olanlarda ameliyat stile üzerinden deri kesilerek yapılır. Komplike olanlarda stile yardımıyla kanalın içinden ip geçirilerek uygulanacak yönteme geçilir. (2)

Fistül Tipleri Nelerdir?

Tıbbi literatürde çok değişik çeşitlere ayrılır ancak basit anlatımda inkomplike ve komplike olarak iki çeşidinden söz edilebilir. İnkomplike olanlar basit, komplike olanlar karmaşık olarak sınıflandırılır. Çeşit aynı zamanda yapılabilecek ameliyatı de belirlemektedir. (3)

İnkomplike (Basit Fistül)

Basit tip anlamına gelir. Makatı kasan kaslarla ilişkisi yoktur. Boru yapısındaki şey derinin hemen altındadır. Klinik bulgular daha siliktir, abartılı şikayet yapmaz. Fistülotomi veya fistülektemi yöntemleriyle %100’e yakın başarıyla tedavi edilebilir. Lazerle ile de tedavi edilebilir ancak çok anlamlı değildir. Komplike olanlara kıyasla daha sık rastlanır.

Komplike (Karmaşık Fistül)

Karmaşık tip diye tanımlanabilir. Boru şeklindeki kanal dış deriden başlar anüsün içine veya bağırsağa açıldığı deliğe kadar uzun yol kat eder. Anüsü sıkarak gaz ve dışkıyı kontrol eden kasların üstünden geçer. Kasların etrafından dolaştığı için tedavisi önem arz eder ve bu konuda tecrübeli proktoloji uzmanları tarafından yapılmalıdır. Aksi halde kaslar zarar görebilir ve kalıcı gaz ve dışkı kaçışı olabilir.

Makat kaslarıyla olan ilişkisine göre gibi değişik tiplere ayrılır. Aşağıda yer alan listede fistül tipleri ile ilgili bilgileri bulabilirsiniz.

• İntersfinkterik; kasların arasından seyrederek anüsün üst sınırına açılır
• Ekstrasfinkterik; kasların dış kısmından dolaşarak anüs veya bağırsağa açılır.
• Suprasfinkterik; kasların üst kısmından geçerek bağırsağa açılan tiptir, en problemlilerdendir.
• Transsfinkterik; kasların ortasından geçerek anüsün üst kısmına açılır.

Tıbbi literatürde yapılan bu sınıflamanın halk gözünde karşılığı yoktur bu sebeple hepsine birden “komplike” denir.

Makat Fistülü Nasıl Geçer? Tedavisi Nasıl Yapılır?

Tek tedavi yöntemi cerrahi (ameliyat) olup çok değişik cerrahi yöntemler tarif edilmiştir. Yöntemler hastalığın tipine göre belirlenir. Temel amaç, boru şeklindeki yapıyı yok etmektir. Komplike olanlarla inkomplike olanların tedavi yöntemleri farklılık gösterir. Öyle ki yaygın yöntem seton bile çok değişik şekillerde yapılabilmektedir.

Seyrek olarak, çok ilerlemiş fistüllerde anüs bölgesini dışkıdan arındırmak için geçici olarak kalın bağırsak karın duvarına taşınabilir, buna geçici kolostomi denir. Hastalık tamamen düzeldikten sonra kolostomi geri kapatılır.

Basit Fistüllerin Tedavisi

Kaslarla ilişkisi olmadığı, derinin hemen altında seyrettiği için tedavisi daha kolay ve başarı oranı %100’e yakındır.  Kanalı yok etmek için 3 farklı çeşit tedavi uygulanmaktadır.

Fistülotomi
Boru şeklindeki yapı deri tarafından kesilerek açılır. Açılan boru, açık bir kanal ya da açık yara haline gelir. İşlemden sonraki 4 gün belirgin ağrı olur, günler içinde hızla azalır; sonraki dönemde açık yara olsa da ciddi ağrı olmaz. Zaman içinde kanal alttan dolarak kapanır ve fistül yok olmuş olur. İşlem sonrası açık bırakılan yara 4-6 hafta içinde kapanır. Farklı pansuman ve yara bakım tarzları olsa da en çabuk iyileşme sıkça banyoda yıkamaktır. (4)

Fistülektomi
Boru şeklindeki sorun kesilerek açılma şeklinde değil de borunun tamamının bir bütün olarak çıkarılması şeklinde uygulanır. Fistülotomiden biraz daha büyük bir yara olur ama başarısı fistülektomiden daha yüksektir. İyileşme süresi biraz daha uzundur ama proktoloji uzmanları fistülektomiyi, fistülotomiye tercih ederler. Yara bakımı, yine sık banyo ile birlikte yapılırsa iyileşme daha çabuk olur. Fistülotomide olduğu gibi yaklaşık 4-8 haftada tamamen kapanır. (5)

Lazerle Fistül Tedavisi
Lazer probu borunun içinden iç deliğe kadar gönderilir. İç delikten çıktıktan sonra yavaşça geri doğru çekilir. Geri çekilirken boru içerden yüksek ısı ile yakılır. Yanan kanal sonraki günlerde vücut tarafından yanık iyileşmesi şeklinde iyileşir. Fişstülotomi ve fistülektomiden daha başarısızdır ama hasta lüksü açısından lazerle tedavi daha iyidir. (6)

Karmaşık Fistüllerin Tedavisi

Kasların kesilerek kalıcı dışkı tutamama ve gaz kaçırma riski sebebiyle temel amaç kaslara zarar vermemektir. İnkomplike (basit) olanlar için uygulanan yöntemler komplike (karmaşık) olanlarda uygulanamaz. Tedavi başarı ortalaması %70 oranındadır. Hastaların %30 kadarında hastalık iyileşmeden devam eder (rezidü).  Farklı yöntemler geliştirilmiş olsa da en başarılısı seton yöntemidir. Son yıllarda lazer ile tedavi geliştirilmiş olsa da seton kadar başarılı değildir.

Fistül Seton Tedavisi

En zahmetli ama en başarılı fistül tedavi yöntemidir. Trakt denilen borunun dış deliğinden sokulan ip veya lastik iç delikten çıkarılır. Dışarıda sıkılarak düğüm atılır. Sıkılan kas günler içinde yavaş yavaş kısmen kesilmiş olur, kesilen kasın hacmi azaldıkça ip gevşer. 2-3 hafta sonra hasta 2. Seansa alınır ve ip yeniden sıkılır.

2. Sıkmada kasların bir kısmı daha kesilir. Bu arada önceki kesilen kas grubu iyileşmiş olur. Bu şekilde tekrar eden seanslarla kasın tamamı kesilmiş olur ama bir yandan da iyileştiği için makatın kasma fonksiyonu korunmuş olur. Lastiğin bir defa sıkılması yeterli olur. Lastik takılan hastalarda seans gerekme ihtimali daha azdır ama kasın kesilmesi yine aylar alabilir. İşlem devam ederken kaçak olsa da iyileşme tamamlandığında kalıcı dışkı ve gaz kaçağı seyrek görülür.

Gevşek Seton Nedir? Geçirilen ip fazla sıkılmaz, aylar içinde kendiliğinden keserek düşmesi belenir. Çok uzun zaman alabilir, sabır gerektiren tedavidir.

Ağırlık Asılan Seton Nedir? Borudan geçirilen ip sıkılmaz, bunun yerine ucuna bir ağırlık bağlanır ve pantolonun içinden sallandırılır. Ağırlığın etkisiyle kasın yavaş yavaş kesilmesi beklenir. Hastanın sosyal yaşamını etkilediği için çok tercih edilmez. (7)

Flap Kaydırma

Komplike fistüller için geliştirilmiş bir ameliyattır. Fistülün iç deliği bağırsak kısmından kaydırılan deri (mukoza) ile kapatılır. Kaydırılan dokuya flap denir. Setondan çok daha kolaydır ama başarı oranı seton yöntemine kıyasla düşüktür. Seton ameliyatı ile kombine de uygulanabilir. Kanaldan ip geçirilir, ip kaslara kadar sıkıştırılır , bağırsak kısmında iç delikten geriye kalan açıklık flap kaydırılarak kapatılır. (8)

Fibrin Yapıştırıcı

Fibrin glue denilen bitişik iki tüpten oluşan yapıştırıcı organik madde ile yapılır. Biri pasif yapıştırıcı diğeri katalizör görevi görür. İkisi yan yana gelince katılaşır. Fistül kanalı tel fırça benzeri aletle içerden temizlenir, kanama kontrolü yapıldıktan sonra fibrin yapıştırıcı dış delikten karışık bir şekilde verilir. İki sıvı karıştığı anda kanalın içinde sertleşerek kanalı tıkar. En pratik uygulamadır ama oluşan ölü boşluklarda iltihap gelişmesi sonucu ciddi hayati tehlike yaşatan derin apselere neden olabilmektedir.  (9)

Fistül Ameliyatı Sonrası İyileşme Ne Kadar Sürer?

Tedavi sonrası iyileşme süresi, uygulanan tedavi yöntemine göre değişiklik gösterir. İyileşmede süre önemli ama yapılan yöntemin başarısızlığı yani hiçbir zaman iyileşmemesi çok daha önemlidir. Hiç iyileşmemeye “Rezidü” yani olduğu gibi kalmış denir. Burada yazılan süreler yanlış değerlendirilmemelidir. Bu süreler hastalığın tamamen iyileşmesi yani derinin kapanması için gereken sürelerdir, hasta 5-7 gün sonra işine, sosyal yaşamına dönebilir.

İyileşme süreleri kabaca şöyledir;

• Fistülotomi; 4-6 hafta
• Fistülektomi; 4-8 hafta
• Seton; 2-8 Ay
• Lazer; 5-10 gün
• Yapıştıma; 5-10 gün

Genel olarak değerlendirildiğinde aynı cerrahi işlemin iyileşme süresi değişebilmektedir, burada yapılan ameliyatta kesilen dokunun büyüklüğü kadar ameliyat sonrası bakım da etkilidir.

Fistül Ameliyatı Sonrasu Pansuman Nasıl Yapılır?

İşlemi yapan cerrahın yaklaşımına göre uygulama çok değişebilmektedir. İlk 4-5 gün ağrı olması, riskli iltihaplar gelişme ihtimali ve kanama riski olduğu için doktor tarafından görülerek pansuman yapılması daha iyi olur.

İlk 4 günden sonra ise iltihap genellikle sorun yaratmaz ama mikrop yoğunluğu fazla olursa yara iyileşmesi gecikir. Mikrop yoğunluğunu azaltmak için günde bir veya iki defa banyo yapılmalı, banyoda sabunlu suyla ve duş tutarak yara bölgesi yıkanarak temizlenmelidir.

Kağıt havlu ile kuruttuktan sonra Betadin ile silindikten sonra veya Betadin kullanmadan mikrop öldürücü yara merheminden bolca sürülmeli ve kıyafetin kirlenmemesi için bölge yeteri kadar kağıt havlu ile kapatılmalıdır. Açık yaralar ne kadar sık yıkanırsa o kadar çabuk iyileşir.

REFERANSLAR